Новосибирский медбизнес: «Амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть отдана частникам»

В обсуждении приняли участие директор Ассоциации руководителей медицинских организаций Сибири Елена Бобяк, владелец клиники «Дента» Сергей Соболев, руководитель клиники «Блеск» Дмитрий Воробьев, директор клиники «АСТРА-МЕД» Марина Кондратенко, основатель «Клиники Елены Соловьевой*» Елена Соловьева,  директор LUXMEDICA Маргарита Шаракина.

Модератором круглого стола выступила исполнительный директор Ассоциации руководителей медицинских организаций Сибири Елена Бобяк. В своем вступительном слове она обозначила основные вопросы, которые, на ее взгляд, должно решать государство, а также проблемы, которыми лучше заниматься частным клиникам.

Также эксперт отметила, что формально законодательство об ОМС, включая Федеральный закон «Об ОМС», не содержит различий в правовом статусе медицинских организаций, принимающих участие в реализации программы, в зависимости от формы собственности. Однако на практике такие различия весьма существенны и ярко проявляются в решениях, принимаемых региональными органами управления здравоохранения, территориальными фондами ОМС и комиссиями по разработке территориальной программы ОМС. Так, в частности, наблюдаются различия в тарифах ОМС на одни и те же услуги государственных и частных медицинских организациях за счет установления уровней оказания медицинской помощи и коэффициентов дифференциации и корректировки тарифов на медицинские услуги в системе ОМС. Несмотря на то, что такие уровни и коэффициенты прямо не устанавливаются в зависимости формы собственности, на практике они применяются именно для снижения оплаты за услуги, оказанные по ОМС частными медицинскими организациями.

Также обычным является немотивированный отказ в удовлетворении заявки частной медицинской организации на определенный объем медицинской помощи в системе ОМС на следующий календарный год. Такие предварительные заявки частных медицинских организаций практически игнорируются, рассказала Елена Бобяк, и объем медицинской помощи на год устанавливается комиссией по разработке территориальной программы на минимальном уровне.

«При этом также необоснованно, без объяснения причин комиссия отказывает медицинской организации в выделении дополнительного объема медицинской помощи позднее, когда изначально запланированный объем полностью исчерпывается – часто в первые два-три месяца текущего года. Такая ситуация приводит к тому, что медицинская организация фактически прекращает работу в системе ОМС, поскольку не выделенный комиссией объем медицинской помощи страховые медицинские организации не оплачивают.  Либо медицинская организация продолжает оказывать гражданам услуги в системе ОМС (что она обязана делать по закону), а потом добивается оплаты этой «сверхлимитной» медицинской помощи – часто только через суд. Необходимо также отметить, что в состав комиссии по разработке территориальной программы ОМС, решения которой имеют в системе ОМС определяющий характер, практически никогда не включаются представители частных медицинских организаций или профессиональных медицинских организаций, объединяющих «частников». Большинство членов комиссии составляют представители регионального органа управления здравоохранением и территориального фонда ОМС, которым интересы частных медицинских организаций в системе ОМС, в лучшем случае, глубоко безразличны», – отметила эксперт.

По ее мнению, амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть отдана частникам, «потому что государство с этим не справляется, ему надо заниматься более серьезными вещами – например, высокотехнологичной помощью, стационарами, родовспоможением, психиатрией и прочим. А у многих частников есть большой опыт, каждый, кто интересовался вопросом работы в системе ОМС, имеет мотивированную позицию относительно того, стоит или не стоит в ней участвовать».

Затем участники круглого стола по очереди высказались на тему работы в системе ОМС и выразили свое мнение относительно того, стоит ли «впрягаться» в эту работу, чем она полезна и какие существуют загвоздки.

Владелец клиники «Дента» Сергей Соболев: «После долгой работы на рынке я для себя сделал такой вывод, что с государством работать непросто. Несколько лет назад мы встречались с тогда еще действующим губернатором Новосибирской области Василием Юрченко, и он говорил о том, что у властей есть желание включить в систему ОМС частные клиники. Он понимал, что нам это невыгодно, но просил поддержать инициативу, так как это задел на будущее. Мы клюнули на эту удочку, поставили соответствующее оборудование, создали рабочие места, подготовили сотрудников, как-то отработали первые года. А сейчас, например, видим проблемы с госзаказами. Они порой доходят до абсурда. У нас несколько юридических лиц, все они участвуют в системе ОМС, и на одну компанию дают госзаказ на 2017 год – 700 единиц. Это такой годовой объем помощи по ОМС. Норма врача-стоматолога – 550 единиц в месяц. Учитывая то, что у нас несколько врачей, мы этот объем сделали за месяц с небольшим. Когда мы обратились за пересмотром и увеличением госзаказа, получили ответ, что до сентября тарифная комиссия не имеет возможности это сделать, а в сентябре она попробует перераспределить объемы. Получилось, что в январе мы этот объем выполнили, и теперь до сентября надо сидеть и ждать, а планировать как-то свою работу в этих условиях достаточно сложно. И второй момент – финансовый. В среднем, за пломбу Фонд ОМС оплачивает всего 300 рублей. Мы не говорим о том, что эти тарифы нам совсем неинтересны, есть и другая сторона «медали»: человек, пришедший к нам по ОМС, остается у нас для дальнейшего протезирования, а государство его сейчас не оплачивает. Так что у нас здесь есть определенный интерес. Но все равно финансирование оставляет желать лучшего. Если брать все в совокупности, то мы готовы работать в системе ОМС, но при такой ситуации с госзаказами это с каждым годом становится все труднее. Подождем сентября, посмотрим, что изменится».

Руководитель клиники «Блеск» Дмитрий Воробьев: «Государство выполняет несвойственную ему функцию – выступает как субъект бизнеса. У него есть функции перераспределения, это огромный заказчик и огромный работодатель, поэтому все карты – в его руках, и конкурировать частному бизнесу с государством – это довольно глупая затея. Нужно, конечно, на государственном уровне делать так, чтобы не было этой конкуренции, нужно отказаться от первичного звена, которое переведется в частные руки, и тогда государство будет финансировать частные клиники, точно так же, как финансирует муниципальные. Эти деньги ведь можно распределить в любую организацию, но министр здравоохранения Новосибирской области считает, что незачем отдавать деньги частникам, у есть государственные учреждения. Государство выступает как субъект бизнеса – это неправильно. Никакой конкуренции быть не должно, потому что мы не можем конкурировать с ним».

Директор клиники «АСТРА-МЕД» Марина Кондратенко: «Я понимаю позицию своих коллег, но я согласна с государством, что у него есть своя сеть, своя структура – муниципальные лечебные учреждения, федеральные центры, – и я глубоко убеждена, что наше государство за много лет создало такую систему, которая даже какое-то время считалась лучшей в мире. Мне приходилось сталкиваться с системой здравоохранения и в Германии, и в США, как простому жителю этой страны, и я могу сказать, что у нас действительно система одна из лучших с сточки зрения самой модели, организационной структуры. И стоит отметить, что все частные клиники у нас создаются «по образу и подобию», мы не работаем по принципу частных медицинских практик, как это принято в Европе или США – система, которую создают частники, аналогична государственной. Понятно, что у кого-то есть профильные направления, но в целом у всех одни и те же принципы работы.

Моя мысль заключается в том, что было бы, наверное, разумнее и цивилизованнее, если бы та система, которая создана государством за эти годы, действовала на те виды госгарантий, которые государство декларирует, и финансировалась бы за счет бюджетных источников, в рамках оказания бесплатной медицинской помощи. Есть ведь много видов медицинской помощи, которую частники на себя и брать не захотят: это и различные слои населения, которые никто не хочет видеть в частных медцентрах, и возрастные категории, и медицинская помощь на дому, которую нереально оказывать ни одной частной клинике – для этого надо иметь сетевые клиники в каждом районе города. Я считаю, что бесплатная медицина должна быть в системе здравоохранения, которая создана и поддерживается государством. А вот платная помощь должна лечь на плечи частников.

Я убеждена, что сочетание на одной площадке бесплатных и платных услуг – это «двойная мораль» государства. Платному здравоохранению не место в государственных учреждениях, ему место – в частных клиниках, которые создаются в достаточном количестве, чтобы принять необходимый поток клиентов. Я рада, что кто-то из депутатов сейчас инициировал законопроект о том, чтобы убрать платные услуги из муниципальных клиник, а также убрать ОМС из частных учреждений. У нас, частников, большой объем работы на рынке частной медицинской помощи, нам есть, где взять клиентов, поэтому пусть системой ОМС занимается государство – там огромное количество вопросов и проблем. А частным клиникам из-за какого-то маленького кусочка госзаказа невыгодно содержать большой штат специалистов и решать множество задач. А в случае, когда государству не хватает ресурсов для оказания каких-то видов диагностической помощи, можно организовать цивилизованный подход, который мы используем – это участие в торгах. Пусть частные клиники оказывают эти услуги по тендеру. Считаю это абсолютно адекватной практикой».

Елена Бобяк, в свою очередь добавила, что вскоре государственным клиникам придется привлекать к работе частников, потому что там система амбулаторно-поликлинической помощи уже «разваливается», и скоро в клиниках некому будет работать, просто потому, что врачам, по сути, работать не дают – система забюкратизирована, им приходится заполнять множество документов, вместо того, чтобы осматривать пациента, у которого есть только 15 минут на прием.

«Что касается системы госгарантий, в частности – ее детализации, то это, насколько я понимаю, политическое решение, оно должно быть принято на уровне первых лиц государства, они должны выйти к народу и сказать, что деньги конечны, и финансирование со стороны Фонда ОМС не бездонно, есть определенное количество денег, которые нужно распределять не бездумно, систему необходимо детализировать и объяснить пациентам и врачам, какие услуги будут оказываться платно, а какие – бесплатно. Услуги, а не заболевания – это важно», – отметила эксперт. 

Основатель «Клиники Елены Соловьевой» Елена Соловьева: «Я считаю, что частная клиника в системе ОМС может участвовать только частично, в каких-то узких областях. Эта система совершенно нежизнеспособна в условиях развития частной медицины сегодня, потому что частная клиника не может себе позволить работать в ней. Даже самая большая и богатая частная клиника никогда не сравнится по возможностям с государственной машиной, с тем, как финансирует государство свои услуги, – оно может себе это позволить, частная медицина – не может, потому что ее никто не поддерживает, кроме предпринимателя, которому нужно еще и выживать в конкурентной среде. Даже при том, что некоторые клиники поддерживаются, они все равно живут за счет того, что оказывают какие-то услуги, которые не может оказать государство. С другой стороны, я согласна с коллегами, что государство задает некий стиль, механизм развития, все лучшее начинается в государственных поликлиниках, там закладывается система, которая распространяется потом в частную медицину. Как ни крути, мы все берем оттуда».  

По итогам обсуждений участники рынка пришли к выводу, что работа в системе ОМС имеет как недостатки, так и определенные плюсы, однако то, как она выстроена сегодня, вызывает много вопросов и предложений. В частности, главная задача на сегодня, по мнению экспертов, задаться наконец вопросом тщательной детализации системы, наладить управление госзаказами, чтобы частным клиникам можно было безболезненно встраиваться в нее и не тратить лишние ресурсы на то, что не принесет пользы.

Комментарий недели