Андрей Корыткин: «Концепция хирургии поменялась — люди хотят быстрого восстановления»

Обнадеживающий разговор с директором Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна Минздрава РФ, кандидатом медицинских наук, травматологом-ортопедом Андреем Корыткиным дал понять, что медицина в России по-прежнему развивается, причем активно. Потому что ум, стремление к инновациям и гуманность врачей не позволяют останавливаться ни при каких обстоятельствах.

«ДК» поговорил с директором большого федерального учреждения о том, как сохранять репутацию, статус и качество помощи, не выходя за рамки экономической модели и наращивая уровень профессионализма специалистов в условиях, когда перестраивать стратегии нужно едва ли не каждый день.

Что произошло в сфере технологий протезирования и как изменилась сама индустрия за последние 10 лет?

— Десять лет — это отрезок, за который качественное эндопротезирование из единичных операций превратилось в рутинное вмешательство. Это не значит несложное, а значит привычное для хирурга, который выполняет более 50 операций в год. В принципе в России большого производства имплантов не было никогда, и эндопротез К.М. Сиваша — имплант с металл-металлической парой трения — существующий еще со времен Советского Союза, устанавливался только очень опытными хирургами и достаточно редко. Это было сложное вмешательство, сопряженное с большой кровопотерей, которая тогда составляла 2-3 литра, что было в порядке вещей. Сейчас стандартная кровопотеря при такой операции — 150-200 мл. Хирурги, оперирующие малоинвазивными методами, «теряют» еще меньше. Теперь вообще большинство операций — это малоинвазивное вмешательство, укладывающееся в концепцию быстрого восстановления. Это такая философия, которая возникла в США в силу особенностей страхования и подхода к жизни пациентов, которые страдают дегенеративными заболеваниями суставов либо травмами.

Смысл — в том, что можно быстро вернуться к привычной двигательной активности и труду. Если раньше нормой было двухнедельное пребывание в стационаре, то сейчас госпитализация занимает несколько дней, а через две недели большинство людей уже может вести привычный образ жизни. Мы ведь занимаемся не жизнеспасающей, а жизнеулучшающей хирургией.

Технологии, безусловно, изменились, специальность усложняется. С инженерной точки зрения она стала более совершенной. Это касается и качества имплантов, и инструментов для их имплантации, и навыков хирургов, которые проходят множество тренингов. Чтобы вырастить полноценного врача, которому можно доверить жизнь и здоровье пациентов, уходит от семи до десяти лет после окончания института. В общей сложности от 13 до 15 лет требует подготовка специалиста, который занимается реконструктивной хирургией, связанной с органосохраняющими вмешательствами. Сустав — это все-таки орган, а эндопротезирование сустава — это внутренняя ампутация. Искусственный имплант — это инородное тело, а инородное тело всегда отторгается организмом, поэтому рано или поздно имплант отказывает, и приходится его менять на другой, и таких операций в течение жизни у пациента может быть несколько. Соответственно, это провоцирует различные проблемы, и их процент с каждым следующим вмешательством возрастает. Значит, врач должен быть очень компетентен. Есть ведь еще такая проблема, как сложный правовой статус врача с точки зрения российского законодательства. Поэтому это сложная специальность, но мы все же довольно быстро видим результаты своего труда: пациенты поправляются, ведут привычный образ жизни, и в этом смысле наша специальность — очень благодатная.

Что подстегивает развитие?

— Специальность становится все более технологически ориентированной. Есть, конечно, определенные сложности в плане прохождения процедур регистрации изделий у компаний. Но в первую очередь наша задача — наладить бесперебойное производство имплантов, которые используются для стандартной хирургии, требуемой нашим пациентам. Это первичное эндопротезирование коленного, тазобедренного, плечевого суставов и т.п.

В этом направлении мир уже очень многое придумал, сегодня в России проводится порядка 180 тыс. операций по эндопротезированию в год. И все-таки основные вмешательства происходят в странах Западной Европы и США, где выполняется порядка 2 млн операций в год. У нас пока меньше, но если посмотреть на тенденции развития этого направления, то мы видим, что оно проходит примерно те же этапы, что проходили остальные специалисты в тех странах, где эта операция давно вошла в практику врачей-ортопедов.

Сейчас ускорились эти процессы?

— Безусловно, сегодняшняя обстановка создает условия для развития технологий в стране. Сейчас в России есть множество производителей, которые выпускают импланты мелкими партиями. Есть ряд производителей в Москве и Московской области, в Новосибирской области, и мы используем их импланты для первичной или ревизионной хирургии, но основное все-таки — поставки больших иностранных производителей. Это, как правило, американские компании, которые зашли на рынок и уже исторически занимают там существенную нишу. Многие хирурги осваивали технологии эндопротезирования и приобретали навыки, используя их продукцию, и переучиваться на другие сложно — важно знать особенности импланта и уметь правильно их использовать. Если этого не делать, процесс становится неуправляемым, а это влияет на результат, а результат влияет на дальнейшую функцию оперированного сустава у пациента, и это всегда имеет далекоидущие последствия. Именно поэтому в Советском Союзе и в первые постсоветские годы операции выполняли только очень опытные хирурги. Сейчас все-таки и показания к такому вмешательству шире, и выявляемость патологии у пациента улучшается, соответственно, и количество хирургов, которые занимаются имплантацией, растет, как и частота операций. Это просто требование времени. Поэтому мы постоянно совершенствуем свои навыки.

То есть проблема импортозамещения заключается не только в том, что мы мало производим, но еще и в том, что нужно обучить врачей работать на этих имплантах?

— Опытного хирурга, конечно, не нужно специально заново обучать — он может изучить особенности импланта и понять, как с ним работать. Философия импланта — это основа: каждый хирург использует конкретные типы изделий, которые попадают в его понимание того, как нужно прооперировать ту или иную патологию. Есть геометрия импланта, к которой врач привыкает, и, если появляется что-то новое, укладывающееся в его философию — его не требуется переучивать.

Понятно, что говорить о полном импортозамещении сложно, потому что, даже производя в России, компании используют иностранные компоненты. Тем не менее, какую часть потребности в имплантах сегодня могут закрыть российские производители?

— В последнее время все больше и больше. Но импортозамещение, как вы верно заметили, нецелесообразно в полной мере. Я сейчас объясню нюанс. Производство искусственного сустава осуществляется в контексте понимания законов трибологии — науки о трении. Существуют металл-полиэтиленовые пары трения и альтернативные. В коленном суставе есть полиэтиленовая прокладка между двумя металлическими частями, в тазобедренном суставе это тоже может быть полиэтилен, например, в качестве узла трения по металлу или керамике. Есть жестко-жесткие, есть жестко-мягкие пары. По законам трибологии жесткое тело всегда будет истирать мягкое, соответственно, качество полиэтилена очень важно. Если брать альтернативные пары трения, то существует, например, такая, как керамика-керамика. Новосибирский завод НЭВЗ Керамикс выпускает такой продукт и комплектует им ряд производителей. Операций с этими имплантами выполнено много — есть и отказы имплантов, но они, в общем-то, не имеют лавинообразного характера. То есть, в принципе, это рабочая модель, и при определенных условиях это все можно было бы неплохо продвигать на российском рынке.

Имплант — это многокомпонентный девайс, и перед производителем всегда стоит задача снизить деградацию, то есть истираемость полиэтилена. Керамика имеет лучшие условия для смачивания — она меньше повреждает полиэтилен, чем любые другие пары трения. Это важно потому, что деградация полиэтилена — это разрушение кости, которая находится вокруг импланта, то есть это провоцирование проблемы костного дефицита. А мы в ревизионной (повторной) хирургии, когда меняем один имплант на другой, этот дефицит должны восстановить. Делается это при помощи донорской кости: институт разрабатывает определенные методики по заготовке этих трансплантатов и использует их во время операций. Сейчас, кстати, оформляем регистрационное удостоверение на эту методику.

С парами трения очень сложный вопрос. Например, в США вообще золотым стандартом является пара трения керамика-полиэтилен. Полиэтилен мы не производим, а как правило, покупаем. Многие компании покупают заготовки для производителей других компонентов эндопротеза и доводят уже до того вида, который может быть имплантирован. Вот такое импортозамещение.

Безусловно, производителей становится все больше, потому что рынок очень емкий. Сложность текущего момента, конечно, требует от нас усилий. Но ситуация довольно спокойная. Мы достаточно оперативно решаем возникающие проблемы.

То есть вы получаете все расходники, как и раньше, или географию поставщиков пришлось все же поменять?

— Конечно, географию пришлось поменять. Стоимость законченного случая лечения меняется незначительно, а вопросы логистики увеличивают цену импланта. У медучреждения всегда есть экономическая модель, которая позволяет сделать услугу хотя бы относительно маржинальной, потому что есть множество и других проблем, требующих устранения: приобретение оборудования и прочие. Соответственно, чем меньше учреждение тратит на свои привычные расходники, тем лучше — нельзя вдруг взять и в два раза дороже покупать импланты, иначе на все остальное не останется средств. Конечно, мы смотрим на изменение стоимости имплантов и оптимизируем номенклатуру без потери качества, чтобы развиваться в рамках своей экономической модели.

Без потери качества — это важно. Хорошо, если действительно так получается…

— Мы можем что-то менять только при условии сохранения качества, всегда. Потому что это вопрос репутации. Никогда хирург не будет ставить пациенту что-то, что заведомо покажет неудовлетворительный результат.

А если план горит? А если внезапные перебои, как в 2022 году?

— Так не бывает. Мы вовремя к этой ситуации подготовились. Мы не знали, что она будет, просто у нас необычно длится год в плане заявок и удовлетворения заявок от подразделений на материально-технические средства для выполнения операций — с сентября по сентябрь. Поэтому нам удалось сделать запасы и быть относительно готовыми.

Как вы сейчас ведете научную деятельность в условиях изоляции от иностранных коллег? Или на это й сфере геополитические сложности никак не отразились?

— Давайте будем реалистами: это не могло не отразиться. Но полного запрета в части взаимодействия с иностранными коллегами нет. Многие сотрудники института являются членами профессиональных ассоциаций, международных сообществ, которые занимаются разными вопросами травматологии и ортопедии, вертебрологии, реконструктивной хирургии, анестезиологии. Вопросы медицинской периодики в настоящий момент не стоят — сейчас есть доступ к любому медицинскому журналу, к любой информации, и, если ты задаешься целью понять современное состояние вопроса в том или ином направлении, ты это сделаешь.

Безусловно, есть сложности в организации поездок, особенно образовательных, это просто реалии времени. Сейчас мы активно взаимодействуем с нашими казахскими, узбекскими, киргизскими коллегами, с учеными и специалистами из стран Азии и Ближнего Востока. В этом году в Казани будет проходить Евразийский ортопедический форум, на котором Россия встретится и будет работать с этими странами. Надо просто принимать ситуацию как данность, искать варианты. Международное сотрудничество никогда не останавливается — есть определенные сложности в его организации, но оно возможно, и мы продолжаем.

А что касается новых потенциальных партнеров — поставщиков расходников — они сейчас как-то представлены в вашем поле зрения, можно ли их увидеть на выставках?

— Конечно, есть множество поставщиков, из которых можно выбирать. Например, из Индии, из Турции — у них вполне достойный продукт. Китайские компании, например, производят хорошее медицинское оборудование и импланты. Множество китайских компаний можно назвать передовыми с точки зрения производства имплантов для травматологии и вертебрологии. В любом случае без апробации мы не взаимодействуем ни с одной компанией, потому что ее продукт должен устроить в первую очередь хирурга, который будет его применять. Если его устраивает, если он видит в этом перспективу, то мы сотрудничаем с производителем. Таких компаний много, я бы не сказал, что у нас все остановилось.

То есть это стереотип, что Европа и США — лучшие производители медицинского оборудования, расходников, имплантов?

— Это, безусловно, очень достойные производители с очень качественным продуктом, к которому мы привычны, но нужно быть реалистами — номенклатура меняется. Потому что нужно соответствовать экономической модели и просто иметь возможность что-то планировать, учитывая стоимость, которая постоянно растет.

Что вы сейчас разрабатываете, какие проводите исследования?

— Так как мы в первую очередь научное учреждение, то постоянно проводим исследования и что-то разрабатываем, и министерство здравоохранения ставит нам задачу довести научные разработки до логического завершения. У нас есть множество интересных идей и патентов, которые мы так или иначе пытаемся довести до промышленного образца. Например, связанных с терапией перипротезных переломов, с заготовкой трансплантатов, используемых для ревизионной хирургии, с инструментами и имплантами для хирургии позвоночника и межпозвонковыми имплантами, системами транспедикулярной фиксации, винтами. Таких разработок очень много, это обычная работа любого научного учреждения.

Сколько времени проходит от идеи до воплощения?

— По-разному. Потому что в первую очередь все упирается в процессы получения регистрационного удостоверения. Это дорого и финансируется, как правило, самим учреждением. Вопрос достаточно сложный. Как правило, проходит два-три года — быстрее не получается.

Какие примеры инновационных методов оперативного вмешательства вы можете привести?

— Специальность кардинальным образом меняется, появляется новое техническое оснащение, различные инновационные приборы с возможностью использовать нейронавигацию, современные микроскопы, системы для 3D-построения изображения — их очень много. Сама концепция хирургии поменялась: люди хотят быстрого восстановления, и медицинская промышленность сейчас делает все, чтобы упростить работу хирурга, оптимизировать понимание конкретного процесса и, соответственно, способствовать концепции быстрого восстановления любого пациента.

У нас много разработок. Например, 3D-печать титаном, печать керамических имплантов. У нас есть лаборатория 3D-печати, в которой работают люди, хорошо понимающие, что и как они проектируют. Для этого они коммуницируют с инженерами, проектирующими конструкции. Зачастую инженеры, особенно при отсутствии такого опыта, не всегда понимали, что ту геометрию, которую они предлагают, порой физически невозможно имплантировать — модель и изделие должны подходить друг другу, как ключ к замку. Но мы наладили это взаимодействие, и создаем качественные конструкции.

В прошлом году вы открыли центр ДЦП. Это сложное направление. Там вы применяете какие-то особые методы?

— Да, центр появился в структуре отделения детской ортопедии, и мы применяем разные вмешательства для решения проблем, связанных с ДЦП. Это либо хирургические, либо антиспастические процедуры, и их множество. Для начала уже хорошо, что такое подразделение в принципе есть — ориентированное на пациентов, которым очень мало кто может помочь.

Это возможность социализировать пациента, облегчить страдания. Поэтому у нас в полном объеме представлены и хирургические вмешательства, и медикаментозные манипуляции, позволяющие снизить тонус спазмированных мышц и вернуть физическую активность пациентам. ДЦП — это особая история, там ведь возможны разные вмешательства. Например, в США распространена методика под названием Селективная дорсальная ризотомия*, это было не очень востребовано в России. У такого вмешательства много противников и много сторонников, но повсеместно оно не распространено. Моментов, которые показывают уровень и возможности учреждения или системы в части помощи пациентам с ДЦП — множество. Важен идейный лидер этого направления — у нас это Вадим Кожевников, который очень хорошо справляется со своей ролью, поэтому направление развивается.

Вы открыли центр по своей инициативе на свои средства, или это был госзаказ?

— Да, открытие центра было нашей инициативой — группы врачей, которые занимаются вопросами лечения ДЦП. На самом деле больших средств не потребовалось, нужно было только некоторое материально-техническое оснащение и определенный перечень лекарственных препаратов. Мы столкнулись не столько с проблемой финансовых вложений, сколько с логистикой необходимых лекарств. Например, тот же ботулотоксин типа А в 2022 году было проблематично приобрести, но мы вышли из ситуации.

Становится ли сегодня исход этого заболевания менее фатальным благодаря технологиям?

— Уровень медицины у нас постоянно растет — пациенты хотят высокого качества жизни даже при заболеваниях, которые ранее исключали возможность полноценно двигаться.

Качество помощи таким пациентами растет, они выживают, социализируются, и мы им активно в этом деле помогаем, наша задача — облегчить страдания, мы не лечим основное заболевание — оно, к сожалению, неизлечимо — но с его проявлениями мы можем работать. Как я говорил в начале, наша задача — жизнеулучшающая хирургия, и я считаю, что во всех наших направлениях мы с ней справляемся.

*СДР — хирургическая процедура, позволяющая выборочно разрезать некоторые корешки дорсального нерва в позвоночнике у детей со спастическим церебральным параличом, чтобы уменьшить спазмы в нижних конечностях и улучшить их двигательную функцию — прим. ред.

Фото: Евгений Ступак